作者｜黄慧诗

来历｜南边网

8月21日，广东省医疗保障局发布《广东省根基医疗**按病种分值付费治理法子（收罗定见稿）》（下称《定见稿》），从8月21日至29日就诊保付出机制向社会公然收罗定见。

《定见稿》共12章53条。在现有按病种分值付费机制的根本上，《定见稿》拟实行区域总额预算，以地级以上市为兼顾单元，肯定区域内年度住院兼顾基金支出总额，不再对单家医疗机构下达总额预算节制指标。

另外，《定见稿》拟提出，成立协商构和机制和完美非凡病例单议机制：经由过程专家评断组织集体协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评断；对住院时候长、医疗费用高、新药耗新手艺利用等非凡病例进行评断，经核定合适划定的非凡病例可按项目付费或调剂付出尺度，解决医疗机构推委沉痾患者或分化住院等问题。

从“按项目”到“按病种”付费

医保基金首要为医治进程付费，仍是为医治成果付费，会对诊疗行动、医疗费用、资本设置装备摆设等发生主要影响。自2021年国度医疗保障局发布《关在印发DRG/DIP付出体例鼎新三年步履打算的通知》始，医保付出机制的鼎新正在延续推动。

传统上，医保基金为医治进程中耗损的各个项目付费，先肯定药品、耗材、医疗办事项目标规模和报销比例，再将医保报销部门的费用直接付出给医疗机构。这么做的长处是简练了然，大夫开甚么处方、患者做甚么查抄，医保按划定报销便可，但也引发了医疗费用过快增加、“过度医疗”屡禁不停、医务人员劳动价值没有充实表现、患者权益和医保基金**难以获得包管等现象。

鼎新的重点，就是将曩昔医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，鼎新为“按病种付费”为主；将曩昔的“为医治进程”付费，鼎新为“为医治成果”付费。

疾病诊断相干分组（Diagnosis Related Groups，DRG）是按照患者的疾病诊断、归并症、并发症、医治体例等身分，将临床特点和医疗资本耗损环境类似的患者分为统一组。对同组患者肯定类似的费用尺度，�ǿ�����由医保部分“打包”付出给医疗机构。由此，医疗机构和医务人员的鼓励机制，从“多开项目取得收益”，改变为“节制本钱也能取得收入”。

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）则是经由过程诊断医治的共性特点对病案进行分类，对每个“疾病诊断+医治体例”病种组合的资本耗损水平进行量化评价，获得病种分值。在总额预算机制下，按照年度医保付出总额、医保付出比例和各医疗机构病例总分值计较点值作为现实付款单元，对医疗机构每病例实现尺度化付出。

7月23日，国度医保局在北京召开DRG/DIP2.0版天职组方案新闻发布会，新版的DRG/DIP分组方案正式“出炉”。和1.0版底细比，2.0版本为延续深化付出体例鼎新供给了更切近临床的分组。

不再对单家医疗机构下达总额预算节制指标

据悉，广东省在2018年即率先在全省规模内实行按病种分值付费鼎新，在2022年展开了按病组和病种分值付费的付出体例鼎新。

为进一步提高按病种分值付费工作的系统性、科学性，规范同一全省按病种分值工作机制，广东省医保局连系本省现实草拟了《定见稿》，规范同一按病种分值付费整体框架，凸起可操作性，明白医保付出体例鼎新要害要素和机制，加速成立协同鼎新机制，为全省展开按病种分值付费供给首要政策根据。

草拟申明显示，《定见稿》拟在完美按病种分值付费工作机制方面实行三项政策，包罗实行区域总额预算、成立协商构和机制和完美非凡病例单议机制。

实行区域总额预算。对峙“以收定支、出入均衡、略有节余”的根基原则，以地级以上市作为兼顾单元，做好区域总额预算治理，肯定区域内年度住院兼顾基金支出总额，不再对单家医疗机构下达总额预算节制指标，增进兼顾区域内医疗机构之间公允竞争。

成立协商构和机制。由医保行政部分牵头，各定点医疗机构代表构成专家评断组织，经由过程专家评断组织集体协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评断，提出定见和建议，成立健全医保部分与医疗机构之间良性互念头制。

完美非凡病例单议机制。医保部分组织专家评断组织对住院时候长、医疗费用高、新药耗新手艺利用等非凡病例进行评断，经核定合适划定的非凡病例可按项目付费或调剂付出尺度，解决医疗机构推委沉痾患者或分化住院等问题。

在医保付出轨制监测查核方面，《定见稿》拟要求成立查核评价机制，对定点医疗机构履行医保政策环境进行查核评价，为年度清理等工作供给根据；展开按病种分值付费运行监测，从医保基金、病种费用、定点医疗机构等维度进行及时阐发，把握基金支出、病种收治机构等环境，提防医保基金产生系统性风险。（原题目：广东深化医保付出机制鼎新，拟完美长时候住院等非凡病例单议机制）

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